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人民法院：

你院受理　　　　　　　　与我　　　　　　　　　一案，依照法律规定，特委托　　　　　　（性别：　　，年龄：　　，工作单位：　　　　　　　　　　　，职业：　　　　　　　　）为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下：

　　　　　委托人：

　　　　　受委托人：

　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日